科技赋能，守护民生。9月24日上午，由国家医保局主办的“智慧医保解决方案大赛”颁奖典礼成功举办，国家医保局局长胡静林、新华网副总裁申江婴等出席典礼并致辞。
清华大学电子工程系成果转化企业北京惠及智医科技有限公司团队受邀参加本次颁奖典礼，参赛方案“基于全病历的DRG分组关键信息监管”荣获“精确医保决策”赛道第一名和“智慧医保解决方案大赛”一等奖。
颁奖典礼上，团队带头人，清华大学电子工程系副主任、惠及智医首席科学家吴及教授代表团队领奖并发表获奖感言。
首先，吴及教授表达了对主办方国家医保局和组织方新华网的感谢，对惠及智医每一位小伙伴的艰苦努力和杰出表现表示感谢和祝贺。
接着，吴及讲述了这套方案的研发历程和愿景。
“从1996年攻读博士学位开始，我已经在人工智能领域奋斗了二十六年，从语音识别到自然语言处理，从模式识别到深度学习；2015年，随着人工智能+成为国家战略，我选择了医学人工智能方向开展研究工作。2017年8月，我带领团队研发的“智医助理”医考机器人，和全国53万名考生一起参加了国家执业医师考试的临床综合笔试测试，600分满分，360分为及格线，智医助理的成绩是456分，超过了当年96.3%的人类考生，这是一次重要的尝试，说明我们的系统具有了一定的学习和应用专业医学知识的能力。
在此基础上，我们和科大讯飞联合研发了智医助理全科辅诊系统，已经在全国28个省市、350个区县、3万多家基层医疗机构得到应用，显著提升了基层医疗机构的诊断合理性和病历覆盖率。
2019年我们关注到很多医院在病历质量，疾病和手术编码等方面普遍存在问题，认识到国家医保局推行DRG支付改革的重要性和迫切性，因此决定进入医保领域，基于最前沿的人工智能技术研发了面向医保的DRG深层监管系统和面向医院的病历智能质控系统。为加快成果的落地应用，清华大学以技术成果转化的方式与科大讯飞共同发起成立北京惠及智医科技有限公司，经过实际场景的打磨和迭代优化，我们的系统已经得到正式商用。
国家各级医保机构肩负着监管医保基金的合理使用，有效保障人民群众生命健康的重任。以每年约2.4万亿的医保基金支出，通过一百万家医疗机构，服务14亿中国人。这项工作极为复杂，难度极大，仅仅依靠传统手段是无法达成目标的；而有效利用最前沿的人工智能技术，结合临床医学专家和医疗管理专家，通过数字化转型和智能化改造，才有可能从根本上提升医保机构的治理能力，从容应对医保基金监管的责任。
全病历是患者在医院诊疗过程的完整记录，包括了衡量诊疗合理性和真实性所需要的关键信息，因此基于全病历数据开展医保审核是实现医保基金有效监管的必由之路；而当我们真正具备了审核全病历数据的能力，那么能实现的就不只是医保基金的监管，还可以以此为抓手监督各级医疗机构的诊疗质量，为老百姓获得更可靠的诊断治疗提供保障；更进一步，现代医学发展迅猛，临床诊疗水平不断提高，依靠病历数据对诊疗过程进行监管，还将非常有利于全社会诊疗水平的持续提升。
因此，以医保监管为抓手，协同医保部门，卫健部门，药监部门等多部门力量，将形成三医联动的全新格局，推进健康中国的国家战略，让亿万个家庭享受更好的健康保障。医保守护人民，我们守护医保，我们会一直努力！
获奖方案简介
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方案名称：“基于全病历的DRG分组关键信息监管”解决方案
研发团队：北京惠及智医科技有限公司
方案背景：
2021年1月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，旨在进一步深化医疗卫生服务供给侧改革，推动医保高质量发展。当前DRG支持方式改革在部分试点城市已经初见成效，但还面临如下挑战：
分组关键信息的真实性无法保证
编码的准确性、合理性无法保证
影响DRG支付体系的可持续发展
因此，DRG支持需要充分打通全病历临床数据，从而进行深度监管，才能确保DRG支付改革的有效推行，实现医保基金高质量发展的历史使命。
方案内容：
团队研究发现，当前影响DRG入组准确性的关键问题包括：主要诊断选择错误、诊断和手术编码错误、主要诊断和主要手术不一致、诊断缺漏、诊断多写等。针对这些问题，本方案设计了四个模块，分别是：
全病历内容理解
分级关键信息推理
ICD编码质检
DRG入组审核
本方案充分利用了住院临床数据信息，从而有效的保障分组关键信息的真实性、准确性、合理性。
基于全病历的DRG分组关键信息监管流程
方案亮点：
亮点一：该方案基于全病历信息对DRG分组关键信息进行深层次、全量化监管，监管结果将分组关键信息与DRG组别直接关联，评估出某种关键信息错误对整体医保支付结果的影响，最终表现为直接的经济效益。因此利用该系统能够从根本上遇制定点医疗机构可能存在的刻意骗保行为，从源头发现并及时纠正相关定点机构的行为。
亮点二：DRG付费监管对定点医疗机构填写的分组关键信息进行严格审核，促进定点医疗机构优化诊疗流程，激励定点医疗机构进行自我监督，改变医生的行为和医院的管理，使他们从过去凭着经验看病走向循证医疗，在控制成本的同时提升医疗服务质量。
取得成效：
本方案使用人工智能技术，打通全量病历数据，实现DRG付费的全流程及深层次监管，对全国范围的DRG试点城市均可适用。在技术实施方面，技术手段可推广；在实用性方面，适用范围具有普适性；在监管的方法和角度上，采用多指标协同的全方位监管，对按病种付费的其他医保支付方式的监督和考核具有可借鉴意义。
目前，本系统已在多地市落地应用。
获奖参赛方案链接：https://www.chs-ihssc.cn/newsViewJue?id=12&type=2
